Tides of Madness é uma sequencia de Tides of Time e apresenta uma jogabilidade semelhante ao original. Tides of Time é um jogo de seleção de cartas para dois jogadores. Cada jogo consiste em três rodadas em que os jogadores escolhem cartas de suas mãos para construir o seu reino. Cada carta é um dos cinco naipes e também tem um objetivo de pontuação.

Depois que todas as cartas foram escolhidas para a rodada, os jogadores totalizam seus pontos com base nos naipes e nos objetivos de pontuação em cada carta, e em seguida, eles marcam a sua pontuação. A cada rodada, os jogadores selecionam uma carta para deixar no seu reino como uma "relíquia do passado" para ajudá-los nas rodadas posteriores. Após três rodadas, vence o jogador com mais pontos.

Tides of Madness acrescenta um novo toque para o jogo base: loucura. Algumas cartas, enquanto poderosas, prejudicam a sua psique, por isso você deve manter um olho sobre o seu nível de loucura ou então arriscar perder o jogo, já que sua mente está perdida para o poder dos antigos. Mais especificamente, oito das dezoito cartas no jogo apresentam um ícone de loucura, e ao marcar, receberá um token de loucura para cada um desses ícone na sua coleção de cartas. Quem tiver mais loucura em uma rodada pode pontuar 4 pontos ou descartar um token de loucura - e a última opção é importante porque se você já tem nove ou mais de loucura, você perde o jogo imediatamente.