Em Ancient Terrible Things você joga no papel de um aventureiro intrépido, explorando um rio da selva escura.

Em cada turno, você deve viajar para um local fatídico, enfrentar um encontro sinistro e tentar desvendar os seus segredos antigos. Se você tiver sucesso (usando uma combinação de dados, fichas e cartas), você adiciona os segredos para a sua pontuação. Se você falhar, você desencadeia uma Coisa Terrível, que conta contra a sua pontuação no final do jogo.

O objetivo do jogo é ser o jogador com os segredos mais antigos quando o jogo terminar em um evento indescritível.

O jogo envolve rolar os dados para conseguir combinações (pares, três ou mais de um tipo, e único dado mostrando um determinado número ou superior). Dados combos são usados para superar as cartas de Encontro (vale pontos no final do jogo) e adquirir recursos (marcadores).

Há 4 principais fichas de recurso no jogo: Foco, Coragem, Tesouro e Talento.
- Foco é utilizado para rolar dados novamente.
- Coragem é gasta para superar um encontro, antes de lançar seus dados.
- Tesouro é gasto em cartas de Posto Comercial, que dão um efeito de jogo permanente.
- Talento é gasto para jogar cartas de sua mão, que permitem efeitos únicos.